| Modulo di iscrizione come Socio |_| ordinario
o |_| sostenitore, per l'anno 200__, dell'Associazione Olokaustos, C.P. 406, 30124 Venezia, codice fiscale 94052520270 |
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| |_| allegato assegno |_| effettuato bonifico bancario | |
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| numero | banca |
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| eventuale destinazione dell'importo versato eccedente la quota minima | |
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| data | firma |
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| data | firma |
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